כיצד לבחור מסמר תוך-לדי מתאים לירך?

כיצד לבחור מתאיםמסמר תוך-לדי הירך?

בחירת מתאימהfאמוֹרָלnחולהדורש הערכה מקיפה של סוג השבר של המטופל, האנטומיה שלו, איכות העצם, הגישה הניתוחית וההעדפות הטכניות של המנתח, מה שמוביל לקבלת החלטות מותאמות אישית. קריטריוני ההערכה העיקריים הם כדלקמן:

א. בחירה המבוססת על מיקום וסוג השבר (אינדיקציות)

שברים פרוקסימליים בירך (בין-טרוכנטריים וטרנס-צוואריים):
תֶקֶןתוך-מוחי מַסְמֵר(כגון PFNA סטנדרטי): מומלץ לשברים בין-טרוכנטריים (כגון סוג 31-A1, 31-A2), שברים בין-טרוכנטריים הפוכים (סוג 31-A3) ושברים ברמה גבוהה (32-A1). המודל הסטנדרטי אינו מחובר לרימינג ומתאים לחולים עם איכות עצם טובה ושברים יציבים יחסית.
מסמר תוך-מוחי מורחב (כגון PFNA מורחב): מומלץ לשברים תת-טרוכנטריים נמוכים, שברים בהם קו השבר משתרע מעבר לקצה הדיסטלי של האצטבולום הקטן ביותר מ-3 ס"מ, שברים אצטבולריים איפסילטרליים, שברים מרובים, שברים פתולוגיים או חולים אוסטאופורוטיים. סוגים מורחבים דורשים קנולציה ויכולים לספק קיבוע טוב יותר באורך מלא ויציבות נגד סיבוב.
סוגים אחרים (כגון InterTan,מסמר גמא): ה-InterTan (מסמר כפול בשילוב כבל) מתאים לשברים מרוסקים בצורה קשה הדורשים דחיסה; מסמר Gamma מסומן לשברים פשוטים יחסית ויציבים או לשברים תת-טרוכנטריים.
שברים בפיר הירך (חלק האמצעי): הבחירה המועדפת היא מסמר תוך-לדי עם נעילה קדמית. יש לבחור את הקוטר והאורך המתאימים של המסמר התוך-לדי בהתבסס על רוחב חלל הלשד ומידת הקריעה של השבר.
שברים דיסטליים של הירך (שברים עליון בקונדילרים/בין-קונדילרים): הטיפול המועדף הוא מסמרים תוך-מוחיים עם נעילה הפוכה, המתאימים לשברים מרוסקים עליון בקונדילרים, שברים בין-קונדילרים הכוללים את פני המפרק, או שברים מתחת לטרוכנטר הירך.

II. בהתבסס על נקודת כניסה וגישה כירורגית

נקודת כניסה בקודקוד הטרוכנטר הגדול (גישה אנטיגרדית): מתאים לחולים הסובלים מהשמנת יתר (טכניקה פשוטה יחסית, זמן ניתוח קצר יותר, פחות פלואורוסקופיה) ולשברים בין-טרוכנטריים שגרתיים. עם זאת, יש לנקוט משנה זהירות כדי למנוע פגיעה בשרירי החוטף.
נקודת ניקור סינוס פיריפורמי (בכיוון קדימה): מתאימה לשברים בין-טרוכנטריים קונבנציונליים, אך המיקום צר. קשה יותר לנתח אותה עבור חולים שמנים ויש לנקוט משנה זהירות כדי למנוע פגיעה באספקת הדם לצוואר הירך או לראש הירך.
נקודת ניקור רטרוגרדית (דרך הגומה הבין-קונדילרית): מתאימה לשברים עצם הירך הדיסטליים. יש לנקוט משנה זהירות כדי למנוע פגיעה במקור הרצועה הצולבת האחורית.

III. בהתבסס על אורך מסמר הירך מטיטניום

ציפורן קצרה (170-200 מ"מ): מיועדת לחולים עם תעלה מדולרית ירך צרה, שברים יציבים יחסית וקליפת הירך הצידית הפרוקסימלית שלמה. היא מקצרת את זמן הניתוח, אך יש לנקוט משנה זהירות כדי למנוע יציבות סיבובית לא מספקת בחולים עם תעלות מדולריות רחבות.
מסמר באורך בינוני (235-240 מ"מ): מתאים כחלופה למסמרים קצרים, או לשברים בין-טרוכנטריים נמוכים, כאשר יש לשמור על חורי הנעילה הדיסטליים אך לא ניתן להשתמש במסמרים ארוכים.
ציפורן ארוכה (260-480 מ"מ): מתאימה לחולים עם תעלות רחבות של שריר הירך, אוסטאופורוזיס, שברים פתולוגיים, פגמים קורטיקליים פרוקסימליים, קווי שבר רחבים, או כאלה הדורשים קיבוע באורך מלא. עם זאת, זמן הניתוח ואובדן הדם יגדלו באופן יחסי.

IV. בהתבסס על קוטר או עובי מסמר השחזור

עקרון בחירת הקוטר: יש להתאים אותו לחלק הצר ביותר של חלל הלשד של המטופל (או חלל הלשד המשוער) כדי לספק כוח אחיזה מספיק (קיבוע בלחץ) ולמנוע שברים יאטרוגניים.
מסמר לא מורחב: בחרו מסמר הקטן ב-1 מ"מ מקוטר חלל המדולרי (לדוגמה, אם קוטר חלל המדולרי הוא 10 מ"מ, בחרו מסמר בקוטר 9 מ"מ).
מסמר מורחב (לדוגמה, אם קוטר התעלה המורחבת הוא 11 מ"מ, יש לבחור מסמרים בקוטר של 9-10 מ"מ).
טווח סטנדרטי: הקוטר הנפוץ למבוגרים הוא 9-11 מ"מ, בעוד שלילדים הוא 4-6 מ"מ.

ה. בחירה המבוססת על מצב העצם ומצב המטופל

חולים עם אוסטאופורוזיס: מומלץ לבחור בד עבה יותראוֹרְתוֹפֵּדִי מַסְמֵר (קיבוע בלחץ) או מוארכים כדי למנוע חיתוך של מסמרי הראש או כשל קיבוע פנימי עקב כוח אחיזה לא מספק.
חולים צעירים/בעלי מצב עצם טוב: ניתן לבחור ציפורניים תוך-מוחיות דקות יחסית כדי לשמר את אספקת הדם לחלל המדולרי ולהפחית את הסיכון לנמק איסכמי תרמי הנגרם כתוצאה מהתפשטות מח עצם.

הערה: הבחירה הסופית שלשחזור ציפורני הירךדורש שיקול דעת מקיף המבוסס על מדידות מדויקות של הדמיה טרום ניתוחית (רנטגן/CT), תנאי פלואורוסקופיה תוך ניתוחיים ומיומנות המפעיל.